Foutenketens, het gatenkaasmodel en een rechtvaardige veiligheidscultuur
1De les in gewone woorden
Ongevallen hebben zelden één oorzaak. Doorbreek de keten vroeg, vind gaten in de veiligheidsbarrières en meld eerlijk binnen een rechtvaardige veiligheidscultuur.
De foutenketen
Een foutenketen is een reeks gebeurtenissen en beslissingen die bijdraagt aan een ongeval. Vermoeidheid, verouderde informatie, ongeschikte apparaatinstellingen en een order die niemand ter discussie stelt, kunnen samenkomen. De reeks onderbreken kan schade voorkomen. Controleer ook welke andere gevaren nog aanwezig zijn.
Het gatenkaasmodel
Psycholoog James Reason stelde veiligheidsbarrières voor als plakken gatenkaas. Elke plak heeft gaten. Actieve fouten zijn onveilige handelingen van mensen die het werk uitvoeren, zoals een overgeslagen controle. Latente omstandigheden zijn verborgen zwakheden die eerder zijn ontstaan, zoals slechte procedures, slecht ontwerp, onderbezetting of commerciële druk. Een ongeval ontstaat wanneer gaten in meerdere plakken op één lijn komen. Latente omstandigheden verhelpen beschermt tegen veel toekomstige fouten.
Soorten fouten
Een uitvoeringsfout is een juist plan verkeerd uitvoeren, bijvoorbeeld de verkeerde knop indrukken. Een geheugenfout is iets vergeten, zoals een stap overslaan. Een beoordelingsfout is een verkeerd plan door gebrekkige kennis of een verkeerd begrepen situatie. Een overtreding is bewust afwijken van een regel. Die kan routinematig zijn, zoals stappen overslaan omdat iedereen dat doet, of uitzonderlijk. Elke soort vraagt een andere oplossing: ontwerp, controlelijsten, opleiding of toezicht.
Rechtvaardige veiligheidscultuur
Een rechtvaardige veiligheidscultuur stimuleert eerlijk melden en een eerlijke beoordeling van verantwoordelijkheid. Maak onderscheid tussen onbedoelde fouten, riskante verkorte werkwijzen en roekeloos gedrag. Onderzoek bedoeling, risicobesef, opleiding, uitvoerbare procedures en werkomstandigheden voordat je een reactie bepaalt. De Internationale Veiligheidsmanagementcode (ISM-code), sectie 9, vereist melding en analyse van ongevallen, gevaarlijke situaties en afwijkingen. Een bijna-ongeval is een gebeurtenis die schade had kunnen veroorzaken, maar dat niet deed. Meldingen van bijna-ongevallen tonen zwakheden vóór er een ongeval gebeurt.
2Kernpunten
- 1
Een foutenketen doorbreken kan schade voorkomen; controleer op resterende gevaren.
- 2
Gatenkaasmodel: actieve fouten bij de uitvoering, latente omstandigheden die eerder ontstonden.
- 3
Uitvoeringsfouten, geheugenfouten, beoordelingsfouten en overtredingen vragen verschillende oplossingen.
- 4
Rechtvaardige veiligheidscultuur: geen verwijt bij onbedoelde fouten, geen tolerantie voor roekeloosheid.
- 5
Meld bijna-ongevallen; ISM-sectie 9 vereist melding en analyse.
3Veelgemaakte fouten
Fout: Zoek na een ongeval degene die de fout maakte en het werk is klaar.
Goed: Zoek ook de latente omstandigheden: procedures, ontwerp, bemanning en druk die de fout in de hand werkten.
Fout: Een rechtvaardige veiligheidscultuur betekent dat niemand ooit verantwoordelijk wordt gehouden.
Goed: Leer van onbedoelde fouten en onderzoek waarom regels werden omzeild; roekeloos gedrag kan disciplinaire maatregelen rechtvaardigen.
4Praktijkgeval en examentips
Tijdens het laden of lossen opent een gezel de verkeerde ballastafsluiter. De opschriften waren vervaagd, het systeemschema was verouderd en hij werkte alleen aan het einde van een werkdag van 14 uur. De eerste stuurman wil hem een schriftelijke waarschuwing geven. Wat adviseer je?
Toon het antwoord
Stel zijn bedoeling en het verloop vast voordat je het soort fout bepaalt of over maatregelen beslist. Een juist plan verkeerd uitvoeren is een uitvoeringsfout; een verkeerd plan is een beoordelingsfout. Leg de vervaagde opschriften, het verouderde schema en de werklast vast als bijdragende omstandigheden. Meld via de procedure voor bijna-ongevallen of incidenten. Herstel opschriften en schema, en beoordeel werklast en controles voordat de taak wordt hervat.
Examentips
- Foutenketen: samenhangende, bijdragende gebeurtenissen; de reeks onderbreken kan schade voorkomen.
- Gatenkaasmodel van Reason: actieve fouten en latente omstandigheden.
- Foutsoorten: uitvoeringsfout, geheugenfout, beoordelingsfout, overtreding.
- Rechtvaardige veiligheidscultuur en melding van bijna-ongevallen (ISM-code, sectie 9).
Dit onderdeel afronden
Als je het gelezen hebt, beantwoord je drie vragen. Heb je ze alle drie goed, dan is het onderdeel afgerond; alleen de pagina openen telt niet.
Mijn notities bij dit onderdeel
Geen notities