Tekortkomingen, ongevallen en bijna-ongevallen melden
1De les in gewone woorden
Het SMS leert alleen van wat je meldt. Meld tekortkomingen, ongevallen en bijna-ongevallen, zoek de grondoorzaak en pak die aan.
Wat je moet melden
Het SMS bevat procedures om tekortkomingen, ongevallen en gevaarlijke gebeurtenissen aan de maatschappij te melden. Gevaarlijke gebeurtenissen hadden schade kunnen veroorzaken. Meldingen moeten worden onderzocht en geanalyseerd om de veiligheid en het voorkomen van verontreiniging te verbeteren. De maatschappij legt procedures vast voor corrigerende maatregelen, inclusief maatregelen om herhaling te voorkomen.
Drie bevindingen
Een observatie is een feitelijke vaststelling tijdens een audit, onderbouwd met objectief bewijs. Dat is niet automatisch een tekortkoming: uit het bewijs moet blijken dat niet aan een vastgestelde eis is voldaan. Bij een tekortkoming (NC) is dat bewijs er. Een ernstige tekortkoming is een ernstige bedreiging die onmiddellijk corrigerende maatregelen vereist, of het ontbreken van een doeltreffende, systematische uitvoering van een ISM-eis. De afhandeling bij externe audits staat bij Scheepsbedrijfsvoering.
Bijna-ongevallen
Een bijna-ongeval is een reeks gebeurtenissen of omstandigheden die letsel, verontreiniging of schade had kunnen veroorzaken. Dat gebeurde alleen niet doordat de keten toevallig werd doorbroken. De IMO-richtlijnen voor het melden van bijna-ongevallen, MSC-MEPC.7/Circ.7, vragen maatschappijen zulke meldingen aan te moedigen. Het zijn gratis lessen: bij dezelfde oorzaken heb je de volgende keer misschien geen geluk.
Rechtvaardige meldcultuur
Mensen melden alleen als zij het systeem vertrouwen. Een rechtvaardige meldcultuur betekent dat eerlijke fouten niet worden bestraft, maar roekeloos gedrag en bewuste overtredingen niet worden getolereerd. Melden moet eenvoudig zijn, mag anoniem en hoort een reactie op te leveren. Terugkoppeling is essentieel: vertel de bemanning wat door hun melding is veranderd.
Grondoorzaak en corrigerende maatregelen
Een corrigerende maatregel neemt de oorzaak weg van een bestaande tekortkoming. Een preventieve maatregel neemt de oorzaak weg van een mogelijke tekortkoming. Vraag meerdere keren waarom, totdat je bij de grondoorzaak komt: bijvoorbeeld een onduidelijke procedure, ontbrekend gereedschap of werkdruk. Kijk verder dan alleen de persoon die de fout maakte. Spreek af wie wat doet en wanneer. Controleer later of de oplossing werkte.
2Stap voor stap
Een bijna-ongeval aan boord afhandelen
- 1
Maak de situatie veilig en stop zo nodig het werk.
Het gevaar dat bijna schade veroorzaakte, kan nog aanwezig zijn.
- 2
Informeer de verantwoordelijke officier en de maatschappij via het SMS; leg de eerste feiten vast.
Gebeurtenissen die je niet vastlegt, kun je niet analyseren of delen.
- 3
Verzamel feiten: tijd, plaats, mensen, omstandigheden, foto's.
Herinneringen vervagen snel; bewijs helpt bij een eerlijke analyse.
- 4
Zoek samen met de betrokkenen de grondoorzaak.
Eén persoon de schuld geven lost een onduidelijke procedure of een onduidelijk ontwerp zelden op.
- 5
Spreek corrigerende en preventieve maatregelen af, met verantwoordelijken en termijnen.
Een actie zonder verantwoordelijke en einddatum wordt zelden uitgevoerd.
- 6
Deel bevindingen en terugkoppeling met bemanning en maatschappij; controleer of de maatregelen werken.
Andere schepen leren ervan en je bevestigt dat de oplossing werkt.
3Kerngegevens
- Richtlijnen bijna-ongevallen
- MSC-MEPC.7/Circ.7 (IMO, 2008)
- Tekortkoming
- Objectief bewijs dat niet aan een vastgestelde eis is voldaan
- Ernstige tekortkoming
- Ernstige bedreiging die direct ingrijpen vereist, of ISM niet systematisch toegepast
- Observatie
- Met bewijs onderbouwde feitelijke vaststelling tijdens een SMS-audit
4Kernpunten
- 1
Meld tekortkomingen, ongevallen en gevaarlijke gebeurtenissen aan de maatschappij.
- 2
Bij een bijna-ongeval is schade alleen door toeval voorkomen; meld het.
- 3
Een ernstige tekortkoming is een ernstige bedreiging die onmiddellijk ingrijpen vereist.
- 4
Rechtvaardige meldcultuur: eerlijke fouten worden niet bestraft; roekeloos gedrag wordt niet getolereerd.
- 5
Pak de grondoorzaak aan en controleer daarna of de maatregel werkte.
5Veelgemaakte fouten
Fout: Niemand raakte gewond, dus er valt niets te melden.
Goed: Geen letsel betekent niet dat er geen schade is. Meld ook schade of verontreiniging. Een bijna-ongeval had schade kunnen veroorzaken, maar deed dat niet. Meld het om de oorzaken te kunnen aanpakken.
Fout: De corrigerende maatregel is de persoon waarschuwen die de fout maakte.
Goed: Zoek de grondoorzaak, zoals een onduidelijke procedure, ontbrekend gereedschap of een ontwerpfout, en pak die aan.
6Praktijkgeval en examentips
Tijdens het afmeren breekt een tros onder spanning. De terugslag raakt de verschansing waar enkele seconden eerder een volmatroos stond. Niemand raakt gewond. De bootsman zegt dat je een nieuw oog moet splitsen en doorgaan. Wat doe je?
Toon het antwoord
Stop het afmeren en maak de afmeerplek veilig. Meld de gebroken tros en het ternauwernood voorkomen letsel via het SMS. Bewaar de gebroken tros en leg de feiten vast: belasting, leeftijd van de tros, de loop ervan en de posities van de bemanning. Controleer de staat en loop van de trossen en de bemanningsposities. Stel daarna vast waarom inspectie, vervanging of veiligheidsmaatregelen in het afmeerplan tekortschoten. Spreek maatregelen af, informeer de maatschappij en licht alle afmeerploegen in.
Examentips
- ISM-paragraaf 9: tekortkomingen, ongevallen en gevaarlijke gebeurtenissen melden en analyseren.
- Ken de definities van observatie, tekortkoming en ernstige tekortkoming.
- Bijna-ongeval: schade alleen door toeval voorkomen; MSC-MEPC.7/Circ.7.
- Corrigerende maatregelen nemen de oorzaak weg; preventieve maatregelen een mogelijke oorzaak.
Dit onderdeel afronden
Als je het gelezen hebt, beantwoord je drie vragen. Heb je ze alle drie goed, dan is het onderdeel afgerond; alleen de pagina openen telt niet.
Mijn notities bij dit onderdeel
Geen notities