Lanci pogrešaka, model švicarskog sira i pravedna kultura
1Lekcija jednostavnim riječima
Nesreće rijetko imaju samo jedan uzrok. Prekini lanac rano, pronađi rupe u zaštiti i iskreno prijavljuj u pravednoj kulturi.
Lanac pogrešaka
Lanac pogrešaka slijed je događaja i odluka koji pridonosi nesreći. Umor, zastarjele informacije, neprimjerene postavke opreme i naredba koju nitko ne preispituje mogu se udružiti. Prekid slijeda može spriječiti štetu. Provjeri i druge preostale opasnosti.
Model švicarskog sira
Psiholog James Reason prikazao je zaštitne slojeve kao kriške švicarskog sira. Svaka ima rupe. Aktivni propusti nesigurni su postupci ljudi koji neposredno obavljaju posao, primjerice propuštena provjera. Latentni uvjeti skrivene su slabosti nastale ranije, primjerice loši postupci, loš projekt, premalo posade ili komercijalni pritisak. Nesreća nastaje kad se rupe u više kriški poravnaju. Uklanjanje latentnih uvjeta štiti od mnogih budućih pogrešaka.
Vrste pogrešaka
Omaška u izvedbi znači pogrešno provesti ispravan plan, primjerice pritisnuti pogrešnu tipku. Propust pamćenja znači nešto zaboraviti, primjerice korak postupka. Pogreška u planiranju pogrešan je plan zbog slabog znanja ili krivog tumačenja situacije. Kršenje pravila namjerno je odstupanje od pravila. Može biti rutinsko, prečac koji svi koriste, ili iznimno. Svaka vrsta traži drukčije rješenje: projektiranje, kontrolne popise, obuku ili nadzor.
Pravedna kultura
Pravedna kultura potiče iskreno prijavljivanje i pravedno utvrđivanje odgovornosti. Razlikuj nenamjernu pogrešku, rizične prečace i bezobzirno postupanje. Prije odluke o reakciji razmotri namjeru, svijest o riziku, obuku, provedivost postupaka i radne uvjete. Međunarodni kodeks upravljanja sigurnošću (ISM), odjeljak 9, zahtijeva prijavljivanje i analizu nesreća, opasnih situacija i nesukladnosti. Izbjegnuta nezgoda događaj je koji je mogao prouzročiti štetu, ali nije. Takve prijave otkrivaju slabosti prije nesreće.
2Ključne točke
- 1
Prekid lanca pogrešaka može spriječiti štetu; provjeri preostale opasnosti.
- 2
Švicarski sir: aktivni propusti u neposrednom radu, latentni uvjeti nastali ranije.
- 3
Omaške u izvedbi, propusti pamćenja, pogreške u planiranju i kršenja pravila traže različita rješenja.
- 4
Pravedna kultura: bez okrivljavanja za nenamjernu pogrešku, bez toleriranja bezobzirnosti.
- 5
Prijavljuj izbjegnute nezgode; odjeljak 9 ISM-a zahtijeva prijavljivanje i analizu.
3Česte pogreške
Pogrešno: Nakon nesreće pronađi osobu koja je pogriješila i posao je gotov.
Točno: Traži i latentne uvjete: postupke, projekt, broj članova posade i pritisak koji su osobu doveli do pogreške.
Pogrešno: Pravedna kultura znači da nitko nikad ne odgovara za svoje postupke.
Točno: Uči iz nenamjernih pogrešaka i istraži zašto su pravila zaobiđena; bezobzirno postupanje može opravdati disciplinske mjere.
4Praktični slučaj i ključ za ispit
Tijekom rada s teretom član posade otvara pogrešan balastni ventil. Oznake ventila izblijedjele su, shematski prikaz je zastario, a radio je sam pri kraju 14-satnog radnog dana. Prvi časnik palube želi mu dati pisano upozorenje. Što savjetuješ?
Prikaži odgovor
Utvrdi njegovu namjeru i što se dogodilo prije razvrstavanja pogreške ili odluke o disciplinskoj mjeri. Pogrešno proveden ispravan plan je omaška u izvedbi; pogrešan plan je pogreška u planiranju. Zabilježi izblijedjele oznake, zastarjeli prikaz i opterećenje kao čimbenike koji su pridonijeli događaju. Prijavi prema postupku za izbjegnute nezgode ili incidente. Ispravi oznake i prikaz te preispitaj opterećenje i provjere prije nastavka zadatka.
Savjeti za ispit
- Lanac pogrešaka: povezani događaji koji pridonose nesreći; prekid slijeda može spriječiti štetu.
- Reasonov model švicarskog sira: aktivni propusti i latentni uvjeti.
- Vrste pogrešaka: omaška u izvedbi, propust pamćenja, pogreška u planiranju, kršenje pravila.
- Pravedna kultura i prijavljivanje izbjegnutih nezgoda (odjeljak 9 Kodeksa ISM).
Završite ovu cjelinu
Kad je pročitate, odgovorite na tri pitanja. Za završetak cjeline sva tri odgovora moraju biti točna; samo otvaranje stranice ne računa se.
Moje bilješke za ovu cjelinu
Nema bilješki