Prijavljivanje nesukladnosti, nesreća i izbjegnutih nezgoda
1Lekcija jednostavnim riječima
SMS uči samo iz prijavljenoga. Prijavi nesukladnosti, nesreće i izbjegnute nezgode, pronađi temeljni uzrok i ukloni ga.
Što se mora prijaviti
SMS mora sadržavati postupke prijavljivanja nesukladnosti, nesreća i opasnih događaja kompaniji. Opasni događaji mogli su prouzročiti štetu. Prijave treba istražiti i analizirati radi poboljšanja sigurnosti i sprečavanja onečišćenja. Kompanija određuje postupke za provedbu popravnih radnji, uključujući mjere protiv ponavljanja događaja.
Tri vrste nalaza
Zapažanje je činjenična tvrdnja zabilježena tijekom prosudbe i potkrijepljena objektivnim dokazima. Nije automatski nesukladnost: dokaz mora pokazati da određeni zahtjev nije ispunjen. Nesukladnost (NC) znači da takav dokaz postoji. Veća nesukladnost ozbiljna je prijetnja koja zahtijeva trenutačnu popravnu radnju ili izostanak djelotvorne i sustavne provedbe zahtjeva ISM-a. Postupanje pri vanjskoj prosudbi obrađuje lekcija o brodskom poslovanju.
Izbjegnute nezgode
Izbjegnuta nezgoda slijed je događaja ili okolnosti koji je mogao dovesti do gubitka, poput ozljede, onečišćenja ili oštećenja, ali nije jer je lanac slučajno prekinut. Smjernice IMO-a za prijavljivanje izbjegnutih nezgoda, MSC-MEPC.7/Circ.7, traže da kompanije potiču takve prijave. To su besplatne pouke: isti uzroci sljedeći put možda neće biti zaustavljeni srećom.
Pravedna kultura
Ljudi prijavljuju samo ako vjeruju sustavu. Pravedna kultura znači da se nenamjerne pogreške ne kažnjavaju, dok se nepromišljeni postupci i namjerna kršenja pravila ne toleriraju. Prijavljivanje treba biti jednostavno, može biti anonimno i treba dobiti odgovor. Povratna informacija je ključna: reci posadi što se promijenilo zahvaljujući prijavi.
Temeljni uzrok i popravne radnje
Popravna radnja uklanja uzrok već nastale nesukladnosti. Preventivna radnja uklanja uzrok moguće nesukladnosti. Više puta pitaj zašto dok ne dođeš do temeljnog uzroka, poput nejasnog postupka, nedostatka alata ili radnog opterećenja, umjesto da staneš na osobi koja je pogriješila. Dogovorite tko djeluje i do kada, pa poslije provjerite je li mjera djelovala.
2Korak po korak
Postupanje nakon izbjegnute nezgode na brodu
- 1
Osiguraj mjesto događaja i po potrebi zaustavi rad.
Opasnost koja je gotovo prouzročila štetu možda je još prisutna.
- 2
Obavijesti odgovornog časnika i kompaniju putem SMS-a; zabilježi početne činjenice.
Nezabilježeni događaji ne mogu se analizirati niti podijeliti s drugima.
- 3
Prikupi činjenice: vrijeme, mjesto, osobe, uvjete i fotografije.
Sjećanja brzo blijede; dokazi podupiru pravednu analizu.
- 4
S uključenim osobama pronađi temeljni uzrok.
Okrivljavanje jedne osobe rijetko ispravlja nejasan postupak ili konstrukcijski nedostatak.
- 5
Dogovorite popravne i preventivne radnje, odgovorne osobe i rokove.
Radnja bez odgovorne osobe i roka rijetko se provede.
- 6
Podijeli nalaze i povratne informacije s posadom i kompanijom; provjeri djeluju li mjere.
Drugi brodovi uče iz događaja, a ti potvrđuješ da je rješenje djelotvorno.
3Ključni podaci
- Smjernice za izbjegnute nezgode
- MSC-MEPC.7/Circ.7 (IMO, 2008.)
- Nesukladnost
- Objektivan dokaz da određeni zahtjev nije ispunjen
- Veća nesukladnost
- Ozbiljna prijetnja koja traži hitnu mjeru ili izostanak sustavne provedbe ISM-a
- Zapažanje
- Dokazima potkrijepljena činjenična tvrdnja zabilježena tijekom prosudbe SMS-a
4Ključne točke
- 1
Prijavi kompaniji nesukladnosti, nesreće i opasne događaje.
- 2
Izbjegnuta nezgoda znači da je gubitak izbjegnut samo slučajno; prijavi je.
- 3
Veća nesukladnost ozbiljna je prijetnja koja zahtijeva trenutačno djelovanje.
- 4
Pravedna kultura: nenamjerne pogreške ne kažnjavaju se; nepromišljeni postupci ne toleriraju se.
- 5
Ukloni temeljni uzrok, a zatim provjeri je li mjera djelovala.
5Česte pogreške
Pogrešno: Nitko nije ozlijeđen pa nema što prijaviti.
Točno: Bez ozljeda ne znači bez gubitaka. Prijavi i svako oštećenje ili onečišćenje. Izbjegnuta nezgoda mogla je prouzročiti štetu, ali nije; prijavi je kako bi se uklonili uzroci.
Pogrešno: Popravna je radnja upozoriti osobu koja je pogriješila.
Točno: Traži temeljni uzrok, poput nejasnog postupka, nedostatka alata ili konstrukcijskog nedostatka, pa njega ukloni.
6Praktični slučaj i ključ za ispit
Tijekom priveza puca opterećeno uže. Trzajem udara u punu ogradu gdje je osposobljeni mornar stajao nekoliko sekundi ranije. Nitko nije ozlijeđen. Vođa palube kaže da upleteš novo oko i nastaviš. Što radiš?
Prikaži odgovor
Zaustavi operaciju i osiguraj mjesto rada. Putem SMS-a prijavi pucanje užeta i za dlaku izbjegnutu ozljedu. Sačuvaj puknuto uže i zabilježi činjenice: opterećenje, starost užeta, njegov smjer vođenja i položaje posade. Provjeri stanje užeta, vođenje i položaje posade. Zatim utvrdi zašto su zakazale zaštitne mjere pregleda, zamjene ili planiranja priveza. Dogovorite mjere, obavijesti kompaniju i upoznaj sve privezne skupine s nalazima.
Savjeti za ispit
- Odjeljak 9. ISM-a: prijavljivanje i analiza nesukladnosti, nesreća i opasnih događaja.
- Definicije zapažanja, nesukladnosti i veće nesukladnosti.
- Izbjegnuta nezgoda: gubitak spriječen samo slučajno; MSC-MEPC.7/Circ.7.
- Popravna radnja uklanja uzrok; preventivna radnja uklanja mogući uzrok.
Završite ovu cjelinu
Kad je pročitate, odgovorite na tri pitanja. Za završetak cjeline sva tri odgovora moraju biti točna; samo otvaranje stranice ne računa se.
Moje bilješke za ovu cjelinu
Nema bilješki