Relatos de não conformidades, acidentes e quase acidentes
1A lição em palavras simples
O SGS só aprende com o que é relatado. Relate não conformidades, acidentes e quase acidentes, encontre a causa raiz e corrija-a.
O que relatar
O SGS deve ter procedimentos para relatar não conformidades, acidentes e ocorrências perigosas à companhia. Ocorrências perigosas são eventos que poderiam ter causado danos. Os relatos devem ser investigados e analisados para melhorar a segurança e a prevenção da poluição. A companhia define procedimentos para executar ações corretivas, incluindo medidas para evitar a repetição.
Três constatações
Uma observação é uma declaração de fato feita durante uma auditoria e sustentada por evidência objetiva. Não é automaticamente uma não conformidade: a evidência deve mostrar que um requisito especificado não foi atendido. Uma não conformidade (NC) significa que essa evidência existe. Uma não conformidade maior é uma ameaça grave que exige ação corretiva imediata, ou a falta de implementação eficaz e sistemática de um requisito ISM. O tratamento na auditoria externa está em Gestão do navio.
Quase acidentes
Um quase acidente é uma sequência de eventos ou condições que poderia ter causado uma perda, como lesão, poluição ou avaria, mas não causou porque a sequência foi interrompida por acaso. As orientações da IMO sobre relatos de quase acidentes, MSC-MEPC.7/Circ.7, pedem às companhias que incentivem esses relatos. São lições sem custo: na próxima vez, a sorte pode não interromper as mesmas causas.
Cultura justa
As pessoas só relatam quando confiam no sistema. Uma cultura justa não pune erros honestos, mas não tolera atos imprudentes nem violações deliberadas. Os relatos devem ser fáceis de fazer, podem ser anônimos e devem receber resposta. O retorno é essencial: diga à tripulação o que mudou por causa do relato.
Causa raiz e ação corretiva
A ação corretiva elimina a causa de uma NC que ocorreu. A ação preventiva elimina a causa de uma possível NC. Pergunte por quê várias vezes até chegar à causa raiz, como um procedimento confuso, uma ferramenta ausente ou a carga de trabalho, em vez de parar em quem errou. Combine responsáveis e prazos, e depois verifique se a correção funcionou.
2Passo a passo
Como tratar um quase acidente a bordo
- 1
Torne a situação segura e interrompa o trabalho, se necessário.
O perigo que quase causou danos pode continuar presente.
- 2
Avise o oficial responsável e a companhia pelo SGS; registre os fatos iniciais.
Eventos sem registro não podem ser analisados nem compartilhados.
- 3
Reúna fatos: horário, local, pessoas, condições e fotos.
As lembranças se perdem rápido; evidências sustentam uma análise justa.
- 4
Encontre a causa raiz com as pessoas envolvidas.
Culpar uma pessoa raramente corrige um procedimento confuso ou uma falha de projeto.
- 5
Combine ações corretivas e preventivas, com responsáveis e prazos.
Uma ação sem responsável e prazo raramente é executada.
- 6
Compartilhe conclusões e retorno com tripulação e companhia; confira a eficácia das ações.
Outros navios aprendem, e você confirma se a correção funciona.
3Dados-chave
- Orientação sobre quase acidentes
- MSC-MEPC.7/Circ.7 (IMO, 2008)
- Não conformidade
- Evidência objetiva de que um requisito especificado não foi atendido
- NC maior
- Ameaça grave que exige ação imediata, ou ISM sem aplicação sistemática
- Observação
- Declaração de fato sustentada por evidência e registrada em auditoria do SGS
4Pontos-chave
- 1
Relate não conformidades, acidentes e ocorrências perigosas à companhia.
- 2
Um quase acidente é uma perda evitada apenas por acaso; relate-o.
- 3
Uma NC maior é uma ameaça grave que exige ação imediata.
- 4
Cultura justa: erros honestos não são punidos; atos imprudentes não são tolerados.
- 5
Corrija a causa raiz e depois verifique se a ação funcionou.
5Erros frequentes
Erro: Ninguém se feriu, então não há nada a relatar.
Correto: Ausência de lesão não significa ausência de perda. Relate também avarias ou poluição. Um quase acidente poderia ter causado danos, mas não causou; relate-o para que as causas sejam tratadas.
Erro: A ação corretiva é advertir quem cometeu o erro.
Correto: Procure a causa raiz, como um procedimento confuso, uma ferramenta ausente ou uma falha de projeto, e corrija-a.
6Caso prático e dicas de prova
Durante a amarração, um cabo sob tensão se rompe. O chicoteamento, o recuo brusco do cabo, atinge a borda falsa onde um marinheiro de convés estava segundos antes. Ninguém se fere. O contramestre manda fazer uma nova alça por emenda e continuar. O que você faz?
Ver a resposta
Pare a operação e torne o posto seguro. Relate pelo SGS a ruptura do cabo e a lesão evitada por pouco. Preserve o cabo rompido e registre os fatos: esforço, idade do cabo, sua passagem e posições da tripulação. Verifique o estado do cabo, sua passagem e as posições das pessoas. Apure por que falharam as salvaguardas de inspeção, substituição ou planejamento da amarração. Combine ações, informe a companhia e oriente todas as equipes de amarração.
Dicas de prova
- Seção 9 do ISM: relatar e analisar não conformidades, acidentes e ocorrências perigosas.
- Definições de observação, não conformidade e não conformidade maior.
- Quase acidente: perda evitada apenas por acaso; MSC-MEPC.7/Circ.7.
- Ação corretiva elimina a causa; ação preventiva elimina uma causa potencial.
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