Cadenas de errores, modelo del queso suizo y cultura justa
1La lección en palabras sencillas
Los accidentes rara vez tienen una sola causa. Rompe pronto la cadena, detecta fallos en las defensas e informa con sinceridad dentro de una cultura justa.
La cadena de errores
Una cadena de errores es una secuencia de sucesos y decisiones que contribuye a un accidente. Pueden combinarse fatiga, información desactualizada, equipos mal configurados y una orden que nadie cuestiona. Interrumpir la secuencia puede evitar daños. Comprueba también si quedan otros peligros.
El modelo del queso suizo
El psicólogo James Reason representó las defensas como lonchas de queso suizo. Cada una tiene agujeros. Los fallos activos son actos inseguros de quienes ejecutan el trabajo, como omitir una comprobación. Las condiciones latentes son debilidades ocultas introducidas antes, como procedimientos deficientes, mal diseño, dotación insuficiente o presión comercial. El accidente ocurre cuando coinciden agujeros de varias lonchas. Corregir las condiciones latentes protege frente a muchos errores futuros.
Tipos de error
Un desliz (slip) es ejecutar mal un plan correcto, como pulsar el botón equivocado. Un lapsus (lapse) es un fallo de memoria, como olvidar un paso. Una equivocación (mistake) es un plan incorrecto por falta de conocimientos o una situación mal interpretada. Una infracción (violation) es apartarse deliberadamente de una norma. Puede ser habitual, un atajo que todos toman, o excepcional. Cada tipo exige una solución distinta: diseño, listas de comprobación, formación o supervisión.
Cultura justa
Una cultura justa (just culture) fomenta informar con sinceridad y atribuir responsabilidades con equidad. Distingue entre error involuntario, atajos arriesgados y conducta temeraria. Examina intención, conciencia del riesgo, formación, procedimientos viables y condiciones de trabajo antes de decidir la respuesta. El Código internacional de gestión de la seguridad (Código IGS; ISM Code), sección 9, exige notificar y analizar accidentes, acaecimientos potencialmente peligrosos y casos de incumplimiento. Un cuasiaccidente (near miss) es un suceso que pudo causar daños, pero no los causó. Notificarlo revela debilidades antes de un accidente.
2Puntos clave
- 1
Romper una cadena de errores puede evitar daños; comprueba si quedan peligros.
- 2
Queso suizo: fallos activos al ejecutar el trabajo y condiciones latentes introducidas antes.
- 3
Deslices, lapsus, equivocaciones e infracciones requieren soluciones distintas.
- 4
Cultura justa: no culpar por errores involuntarios ni tolerar la temeridad.
- 5
Notifica cuasiaccidentes; la sección 9 del IGS exige notificar y analizar.
3Errores frecuentes
Error: Tras un accidente, basta con encontrar a quien cometió el error.
Correcto: Busca también condiciones latentes: procedimientos, diseño, dotación y presión que predispusieron a la persona al fallo.
Error: Una cultura justa significa que nadie responde nunca de sus actos.
Correcto: Aprende de los errores involuntarios y examina por qué se eludieron normas; la temeridad puede justificar medidas disciplinarias.
4Caso práctico y claves de examen
Durante la carga, un marinero abre una válvula de lastre equivocada. Los rótulos estaban borrados, el diagrama sinóptico (esquema de las válvulas) estaba desactualizado y trabajaba solo al final de una jornada de 14 horas. El primer oficial quiere amonestarlo por escrito. ¿Qué aconsejas?
Ver la respuesta
Aclara su intención y qué ocurrió antes de clasificar el error o decidir medidas disciplinarias. Ejecutar mal un plan correcto es un desliz; un plan incorrecto es una equivocación. Registra los rótulos borrados, el diagrama desactualizado y la carga de trabajo como factores contribuyentes. Notifica mediante el procedimiento de cuasiaccidentes o incidentes. Corrige rótulos y diagrama, y revisa carga de trabajo y comprobaciones antes de reanudar la tarea.
Claves de examen
- Cadena de errores: sucesos contribuyentes conectados; interrumpirla puede evitar daños.
- Modelo del queso suizo de Reason: fallos activos y condiciones latentes.
- Tipos de error: desliz, lapsus, equivocación e infracción.
- Cultura justa y notificación de cuasiaccidentes (Código IGS, sección 9).
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