Αναφορά μη συμμορφώσεων, ατυχημάτων και παρ’ ολίγον ατυχημάτων
1Το μάθημα με απλά λόγια
Το SMS μαθαίνει μόνο από όσα αναφέρεις. Ανάφερε μη συμμορφώσεις, ατυχήματα και παρ’ ολίγον ατυχήματα. Βρες και εξάλειψε τη βασική αιτία.
Τι πρέπει να αναφέρεται
Το SMS πρέπει να έχει διαδικασίες αναφοράς μη συμμορφώσεων, ατυχημάτων και επικίνδυνων συμβάντων στην εταιρεία. Επικίνδυνα συμβάντα είναι γεγονότα που θα μπορούσαν να προκαλέσουν βλάβη. Οι αναφορές διερευνώνται και αναλύονται για να βελτιώνονται η ασφάλεια και η πρόληψη της ρύπανσης. Η εταιρεία θεσπίζει διαδικασίες για διορθωτικές ενέργειες, με μέτρα αποτροπής επανάληψης.
Τρία είδη ευρημάτων
Παρατήρηση είναι διαπίστωση γεγονότος κατά τον έλεγχο, με αντικειμενικά αποδεικτικά στοιχεία. Δεν είναι αυτόματα μη συμμόρφωση: τα στοιχεία πρέπει να δείχνουν ότι συγκεκριμένη απαίτηση δεν πληρούται. Μη συμμόρφωση (NC) σημαίνει ότι υπάρχουν τέτοια στοιχεία. Σοβαρή μη συμμόρφωση είναι σοβαρή απειλή που απαιτεί άμεση διορθωτική ενέργεια ή έλλειψη αποτελεσματικής, συστηματικής εφαρμογής απαίτησης ISM. Για τη διαχείριση εξωτερικών ελέγχων, δες την ενότητα Διαχείριση πλοίου.
Παρ’ ολίγον ατυχήματα
Παρ’ ολίγον ατύχημα είναι αλληλουχία γεγονότων ή συνθηκών που θα μπορούσε να προκαλέσει απώλεια, όπως τραυματισμό, ρύπανση ή ζημιά, αλλά δεν προκάλεσε, μόνο επειδή η αλυσίδα διακόπηκε τυχαία. Η οδηγία του IMO για την αναφορά τους, MSC-MEPC.7/Circ.7, ζητά από τις εταιρείες να ενθαρρύνουν αυτές τις αναφορές. Είναι μαθήματα χωρίς κόστος: την επόμενη φορά, η τύχη ίσως δεν σταματήσει τα ίδια αίτια.
Δίκαιη νοοτροπία
Οι άνθρωποι αναφέρουν συμβάντα μόνο όταν εμπιστεύονται το σύστημα. Δίκαιη νοοτροπία σημαίνει ότι τα ακούσια λάθη δεν τιμωρούνται, ενώ απερίσκεπτες πράξεις και σκόπιμες παραβάσεις δεν γίνονται ανεκτές. Οι αναφορές πρέπει να γίνονται εύκολα, μπορεί να είναι ανώνυμες και πρέπει να λαμβάνουν απάντηση. Η ενημέρωση είναι απαραίτητη: εξήγησε στο πλήρωμα τι άλλαξε χάρη στην αναφορά του.
Βασική αιτία και διορθωτική ενέργεια
Η διορθωτική ενέργεια εξαλείφει την αιτία μη συμμόρφωσης που συνέβη. Η προληπτική ενέργεια εξαλείφει την αιτία πιθανής μη συμμόρφωσης. Ρώτα επανειλημμένα «γιατί» μέχρι να βρεις τη βασική αιτία, όπως ασαφή διαδικασία, έλλειψη εργαλείου ή φόρτο εργασίας. Μη σταματάς στο άτομο που έκανε το λάθος. Συμφώνησε ποιος ενεργεί και μέχρι πότε. Έλεγξε αργότερα αν η λύση λειτούργησε.
2Βήμα βήμα
Διαχείριση παρ’ ολίγον ατυχήματος στο πλοίο
- 1
Εξασφάλισε την περιοχή και σταμάτησε την εργασία αν χρειάζεται.
Η πηγή κινδύνου που παραλίγο να προκαλέσει βλάβη μπορεί να παραμένει.
- 2
Ενημέρωσε τον υπεύθυνο αξιωματικό και την εταιρεία μέσω του SMS. Κατάγραψε τα αρχικά γεγονότα.
Συμβάντα που δεν καταγράφονται δεν μπορούν να αναλυθούν ή να κοινοποιηθούν.
- 3
Συγκέντρωσε στοιχεία: ώρα, τόπο, πρόσωπα, συνθήκες, φωτογραφίες.
Οι αναμνήσεις σβήνουν γρήγορα. Τα στοιχεία στηρίζουν δίκαιη ανάλυση.
- 4
Βρες τη βασική αιτία μαζί με τους εμπλεκομένους.
Η απόδοση ευθύνης σε ένα άτομο σπάνια διορθώνει ασαφή διαδικασία ή σχεδιασμό.
- 5
Συμφώνησε διορθωτικές και προληπτικές ενέργειες, με υπευθύνους και προθεσμίες.
Ενέργεια χωρίς υπεύθυνο και προθεσμία σπάνια ολοκληρώνεται.
- 6
Κοινοποίησε ευρήματα και αποτελέσματα στο πλήρωμα και στην εταιρεία. Έλεγξε την αποτελεσματικότητα των ενεργειών.
Έτσι μαθαίνουν και άλλα πλοία και επιβεβαιώνεις ότι η λύση λειτουργεί.
3Βασικά στοιχεία
- Οδηγία παρ’ ολίγον ατυχημάτων
- MSC-MEPC.7/Circ.7 (IMO, 2008)
- Μη συμμόρφωση
- Αντικειμενικά στοιχεία ότι συγκεκριμένη απαίτηση δεν πληρούται
- Σοβαρή μη συμμόρφωση
- Σοβαρή απειλή που απαιτεί άμεση ενέργεια ή μη συστηματική εφαρμογή ISM
- Παρατήρηση
- Τεκμηριωμένη διαπίστωση γεγονότος που καταγράφεται σε έλεγχο SMS
4Βασικά σημεία
- 1
Ανάφερε μη συμμορφώσεις, ατυχήματα και επικίνδυνα συμβάντα στην εταιρεία.
- 2
Παρ’ ολίγον ατύχημα: απώλεια που αποφεύχθηκε μόνο τυχαία. Ανάφερέ το.
- 3
Η σοβαρή μη συμμόρφωση είναι σοβαρή απειλή που απαιτεί άμεση ενέργεια.
- 4
Δίκαιη νοοτροπία: δεν τιμωρούνται ακούσια λάθη· δεν γίνονται ανεκτές απερίσκεπτες πράξεις.
- 5
Εξάλειψε τη βασική αιτία και έλεγξε την αποτελεσματικότητα της ενέργειας.
5Συχνά λάθη
Λάθος: Κανείς δεν τραυματίστηκε, άρα δεν υπάρχει τίποτα να αναφέρω.
Σωστό: Η απουσία τραυματισμού δεν σημαίνει απουσία απώλειας. Ανάφερε και ζημιές ή ρύπανση. Ένα παρ’ ολίγον ατύχημα μπορούσε να προκαλέσει βλάβη αλλά δεν προκάλεσε. Ανάφερέ το για να αντιμετωπιστούν τα αίτια.
Λάθος: Η διορθωτική ενέργεια είναι προειδοποίηση στο άτομο που έκανε το λάθος.
Σωστό: Αναζήτησε τη βασική αιτία, όπως ασαφή διαδικασία, έλλειψη εργαλείου ή σφάλμα σχεδιασμού, και διόρθωσέ την.
6Πρακτικό σενάριο και κλειδιά εξετάσεων
Κατά την πρόσδεση, κάβος κόβεται υπό τάση. Η απότομη επαναφορά του χτυπά το παραπέτο, όπου πριν λίγα δευτερόλεπτα στεκόταν ναύτης. Κανείς δεν τραυματίζεται. Ο ναύκληρος λέει να πλέξετε νέα γάσα, δηλαδή θηλιά στην άκρη του κάβου, και να συνεχίσετε. Τι κάνεις;
Δες την απάντηση
Σταμάτησε την εργασία και εξασφάλισε τη θέση πρόσδεσης. Ανάφερε μέσω του SMS τη θραύση και τον τραυματισμό που αποφεύχθηκε οριακά. Φύλαξε τον κομμένο κάβο και κατάγραψε στοιχεία: φορτίο, ηλικία κάβου, διαδρομή και θέσεις πληρώματος. Έλεγξε την κατάσταση των κάβων, τις διαδρομές και τις θέσεις του πληρώματος. Βρες γιατί απέτυχαν τα μέτρα επιθεώρησης, αντικατάστασης ή σχεδιασμού πρόσδεσης. Συμφώνησε ενέργειες, ενημέρωσε την εταιρεία και όλες τις ομάδες πρόσδεσης.
Κλειδιά εξετάσεων
- ISM, κεφάλαιο 9: αναφορά και ανάλυση μη συμμορφώσεων, ατυχημάτων και επικίνδυνων συμβάντων.
- Ορισμοί παρατήρησης, μη συμμόρφωσης και σοβαρής μη συμμόρφωσης.
- Παρ’ ολίγον ατύχημα: απώλεια που αποτράπηκε μόνο τυχαία· MSC-MEPC.7/Circ.7.
- Η διορθωτική ενέργεια εξαλείφει υπάρχον αίτιο· η προληπτική εξαλείφει δυνητικό αίτιο.
Ολοκλήρωσε αυτή την υποενότητα
Όταν τη διαβάσεις, απάντησε σε τρεις ερωτήσεις. Με τρεις σωστές απαντήσεις ολοκληρώνεις την υποενότητα. Δεν αρκεί να ανοίξεις μόνο τη σελίδα.
Οι σημειώσεις μου για αυτή την υποενότητα
Καμία σημείωση