Notificar no-conformitats, accidents i quasiaccidents
1La lliçó en paraules senzilles
El SGS només aprèn d'allò que es notifica. Notifica no-conformitats, accidents i quasiaccidents, troba'n la causa arrel i corregeix-la.
Què cal notificar
El SGS ha de tenir procediments per notificar no-conformitats, accidents i successos perillosos a la companyia. Els successos perillosos són fets que podrien haver causat danys. Cal investigar i analitzar les notificacions per millorar la seguretat i la prevenció de la contaminació. La companyia estableix procediments per aplicar mesures correctores, incloses mesures que evitin que es repeteixin.
Tres tipus de constatacions
Una observació és una declaració de fet feta durant una auditoria i sustentada en proves objectives. No és automàticament una no-conformitat: les proves han de mostrar que s'incompleix un requisit especificat. Una no-conformitat (NC) vol dir que aquestes proves existeixen. Una no-conformitat greu és una amenaça seriosa que exigeix una mesura correctora immediata, o la manca d'aplicació efectiva i sistemàtica d'un requisit ISM. Gestió del vaixell explica com es tracten en les auditories externes.
Quasiaccidents
Un quasiaccident és una seqüència de fets o condicions que podria haver causat una pèrdua, com lesions, contaminació o danys, però no ho va fer només perquè la cadena es va trencar per atzar. Les orientacions de l'OMI sobre notificació de quasiaccidents, MSC-MEPC.7/Circ.7, demanen que les companyies fomentin aquestes notificacions. Són lliçons gratuïtes: la propera vegada, la sort potser no aturarà les mateixes causes.
Cultura justa
Les persones només notifiquen si confien en el sistema. Una cultura justa implica que no es castiguen els errors involuntaris, però no es toleren les conductes temeràries ni els incompliments deliberats. Les notificacions han de ser fàcils de fer, poden ser anònimes i han de rebre resposta. El retorn és essencial: explica a la tripulació què ha canviat gràcies a la seva notificació.
Causa arrel i mesures correctores
Una mesura correctora elimina la causa d'una NC que ja s'ha produït. Una mesura preventiva elimina la causa d'una de possible. Pregunta per què diverses vegades fins a trobar la causa arrel, com un procediment poc clar, una eina absent o la càrrega de treball, sense quedar-te en qui ha comès l'error. Acorda qui actuarà i en quin termini, i comprova després que la solució ha funcionat.
2Pas a pas
Gestionar un quasiaccident a bord
- 1
Assegura la zona i atura la feina si cal.
El perill que gairebé ha causat danys pot continuar present.
- 2
Avisa l'oficial responsable i la companyia a través del SGS; registra els fets inicials.
Els successos no registrats no es poden analitzar ni compartir.
- 3
Recull els fets: hora, lloc, persones, condicions i fotos.
Els records s'esvaeixen de pressa; les proves permeten una anàlisi justa.
- 4
Troba la causa arrel amb les persones implicades.
Culpar una persona rarament corregeix un procediment o disseny poc clar.
- 5
Acorda mesures correctores i preventives amb responsables i terminis.
Una mesura sense responsable ni termini poques vegades s'executa.
- 6
Comparteix les conclusions i la resposta amb la tripulació i la companyia; comprova que les mesures funcionin.
Altres vaixells n'aprenen, i tu confirmes que la solució funciona.
3Dades clau
- Orientacions sobre quasiaccidents
- MSC-MEPC.7/Circ.7 (OMI, 2008)
- No-conformitat
- Proves objectives que s'incompleix un requisit especificat
- NC greu
- Amenaça seriosa que exigeix actuar ara, o ISM no aplicat sistemàticament
- Observació
- Declaració de fet sustentada en proves i registrada durant una auditoria del SGS
4Punts clau
- 1
Notifica les no-conformitats, els accidents i els successos perillosos a la companyia.
- 2
Un quasiaccident és una pèrdua evitada només per atzar; notifica'l.
- 3
Una NC greu és una amenaça seriosa que exigeix actuar immediatament.
- 4
Cultura justa: no es castiguen els errors involuntaris; no es toleren les conductes temeràries.
- 5
Corregeix la causa arrel i després comprova que la mesura ha funcionat.
5Errors freqüents
Error: Ningú no ha pres mal, així que no cal notificar res.
Correcte: L'absència de lesions no vol dir que no hi hagi pèrdues. Notifica també qualsevol dany o contaminació. Un quasiaccident podria haver causat danys però no ho ha fet; notifica'l per poder tractar-ne les causes.
Error: La mesura correctora és advertir qui ha comès l'error.
Correcte: Busca la causa arrel, com un procediment poc clar, una eina absent o un defecte de disseny, i corregeix-la.
6Cas pràctic i claus d'examen
Durant l'amarratge, un cap es trenca sota tensió. En recular, colpeja l'orla on un mariner qualificat era segons abans. Ningú no pren mal. El contramestre diu que feu una gassa nova amb una costura i continueu. Què fas?
Veure la resposta
Atura l'operació i assegura la zona de maniobra. Notifica el trencament del cap i la lesió evitada de poc a través del SGS. Conserva el cap trencat i registra els fets: càrrega, antiguitat del cap, recorregut i posicions de la tripulació. Revisa'n l'estat, els recorreguts i les posicions del personal. Esbrina per què van fallar les mesures d'inspecció, substitució o planificació de l'amarratge. Acorda mesures, informa la companyia i posa'n al corrent tots els equips d'amarratge.
Claus d'examen
- Secció 9 de l'ISM: notificar i analitzar no-conformitats, accidents i successos perillosos.
- Definicions d'observació, no-conformitat i no-conformitat greu.
- Quasiaccident: pèrdua evitada només per atzar; MSC-MEPC.7/Circ.7.
- La mesura correctora elimina la causa; la preventiva elimina una causa potencial.
Acaba aquesta unitat
Quan l'hagis llegida, respon tres preguntes. Encerta-les totes tres per acabar la unitat; només obrir la pàgina no compta.
Les meves notes d'aquesta unitat
Cap nota