Cadenes d'errors, model del formatge suís i cultura justa
1La lliçó en paraules senzilles
Els accidents rarament tenen una sola causa. Trenca la cadena aviat, troba els forats de les defenses i informa amb sinceritat dins d'una cultura justa.
La cadena d'errors
Una cadena d'errors és una seqüència d'esdeveniments i decisions que contribueix a un accident. Es poden combinar fatiga, informació desactualitzada, configuracions inadequades dels equips i una ordre que ningú qüestiona. Interrompre la seqüència pot evitar danys. Comprova també si queden altres perills.
El model del formatge suís
El psicòleg James Reason va representar les defenses com llesques de formatge suís. Cada llesca té forats. Les fallades actives són actes insegurs de qui executa la feina, com ometre una comprovació. Les condicions latents són febleses ocultes introduïdes abans: procediments deficients, mal disseny, dotació insuficient o pressió comercial. Hi ha un accident quan s'alineen forats de diverses llesques. Corregir les condicions latents protegeix de molts errors futurs.
Tipus d'error
Una relliscada és executar malament un pla correcte, com prémer el botó equivocat. Un oblit és una fallada de memòria, com saltar-se un pas. Una equivocació és un pla erroni per manca de coneixements o mala interpretació de la situació. Una infracció és apartar-se deliberadament d'una norma. Pot ser habitual, una drecera que tothom pren, o excepcional. Cada tipus demana una solució diferent: disseny, llistes de comprovació, formació o supervisió.
Cultura justa
Una cultura justa fomenta informar amb sinceritat i atribuir responsabilitats amb equitat. Distingeix l'error involuntari, les dreceres arriscades i la conducta temerària. Examina intenció, consciència del risc, formació, procediments viables i condicions de treball abans de decidir la resposta. La secció 9 del Codi internacional de gestió de la seguretat (ISM) exigeix notificar i analitzar accidents, situacions perilloses i no-conformitats. Un quasiaccident és un fet que podria haver causat danys però no els ha causat. Notificar-lo revela febleses abans d'un accident.
2Punts clau
- 1
Trencar una cadena d'errors pot evitar danys; comprova si queden perills.
- 2
Formatge suís: fallades actives en l'execució i condicions latents introduïdes abans.
- 3
Relliscades, oblits, equivocacions i infraccions necessiten solucions diferents.
- 4
Cultura justa: sense culpar per errors involuntaris ni tolerar la temeritat.
- 5
Notifica els quasiaccidents; la secció 9 de l'ISM exigeix notificar i analitzar.
3Errors freqüents
Error: Després d'un accident, n'hi ha prou de trobar qui s'ha equivocat.
Correcte: Busca també les condicions latents: procediments, disseny, dotació i pressió que afavorien que la persona fallés.
Error: Una cultura justa vol dir que ningú no ha de respondre mai dels seus actes.
Correcte: Aprèn dels errors involuntaris i examina per què es van eludir normes; la conducta temerària pot justificar sancions.
4Cas pràctic i claus d'examen
Durant les operacions de càrrega, un mariner obre la vàlvula de llast equivocada. Les etiquetes s'havien esborrat, el diagrama sinòptic estava desactualitzat i treballava sol al final d'una jornada de 14 hores. El primer oficial vol amonestar-lo per escrit. Què aconselles?
Veure la resposta
Esbrina la intenció i què va passar abans de classificar l'error o decidir una sanció. Executar malament un pla correcte és una relliscada; un pla erroni és una equivocació. Registra les etiquetes esborrades, el diagrama desactualitzat i la càrrega de treball com a condicions que hi van contribuir. Notifica-ho pel procediment de quasiaccidents o incidents. Corregeix etiquetes i diagrama, i revisa la càrrega i les comprovacions abans de reprendre la tasca.
Claus d'examen
- Cadena d'errors: fets connectats que hi contribueixen; interrompre la seqüència pot evitar danys.
- Model del formatge suís de Reason: fallades actives i condicions latents.
- Tipus d'error: relliscada, oblit, equivocació i infracció.
- Cultura justa i notificació de quasiaccidents (secció 9 del Codi ISM).
Acaba aquesta unitat
Quan l'hagis llegida, respon tres preguntes. Encerta-les totes tres per acabar la unitat; només obrir la pàgina no compta.
Les meves notes d'aquesta unitat
Cap nota