Fehlerketten, das Schweizer-Käse-Modell und eine gerechte Fehlerkultur
1Die Lektion in einfachen Worten
Unfälle haben selten nur eine Ursache. Unterbrich die Kette früh, finde Lücken in Schutzmaßnahmen und melde ehrlich im Rahmen einer gerechten Fehlerkultur.
Die Fehlerkette
Eine Fehlerkette ist eine Folge von Ereignissen und Entscheidungen, die zu einem Unfall beiträgt. Übermüdung, veraltete Informationen, ungeeignete Geräteeinstellungen und eine unhinterfragte Anweisung können zusammenwirken. Eine Unterbrechung kann Schaden verhindern. Prüfe auch, welche anderen Gefahren verbleiben.
Das Schweizer-Käse-Modell
Der Psychologe James Reason stellte Schutzmaßnahmen als Schweizer Käsescheiben dar. Jede Scheibe hat Löcher. Aktive Fehler sind unsichere Handlungen direkt im Betrieb, etwa eine ausgelassene Kontrolle. Latente Bedingungen sind zuvor entstandene verborgene Schwächen, etwa schlechte Verfahren, ungünstige Konstruktion, geringe Besetzung oder wirtschaftlicher Druck. Ein Unfall entsteht, wenn Löcher mehrerer Scheiben auf einer Linie liegen. Behobene latente Bedingungen schützen vor vielen künftigen Fehlern.
Fehlerarten
Ein Ausführungsfehler ist ein richtiges Vorhaben, das falsch ausgeführt wird, etwa der Druck auf die falsche Taste. Ein Gedächtnisfehler ist etwa ein vergessener Schritt. Ein Planungsfehler ist ein falsches Vorhaben durch Wissenslücken oder falsche Lagebeurteilung. Ein Regelverstoß ist bewusstes Abweichen von einer Vorschrift. Er kann Routine sein, etwa eine allgemein übliche Abkürzung, oder eine Ausnahme. Jede Art braucht andere Abhilfe: Gestaltung, Checklisten, Ausbildung oder Aufsicht.
Gerechte Fehlerkultur
Eine gerechte Fehlerkultur fördert ehrliche Meldungen und faire Verantwortlichkeit. Unterscheide unbeabsichtigte Fehler, riskante Abkürzungen und rücksichtsloses Verhalten. Prüfe Absicht, Risikobewusstsein, Ausbildung, praktikable Verfahren und Arbeitsbedingungen vor deiner Reaktion. Der ISM-Code, der Internationale Code für Maßnahmen zur Organisation eines sicheren Schiffsbetriebs und zur Verhütung der Meeresverschmutzung, verlangt in Abschnitt 9 Meldung und Analyse von Unfällen, gefährlichen Situationen und Nichtkonformitäten. Ein Beinaheunfall hätte Schaden verursachen können, tat es aber nicht. Meldungen zeigen Schwächen vor einem Unfall.
2Kernpunkte
- 1
Eine unterbrochene Fehlerkette kann Schaden verhindern; prüfe verbleibende Gefahren.
- 2
Schweizer Käse: aktive Fehler direkt im Betrieb, latente Bedingungen aus früherer Zeit.
- 3
Ausführungsfehler, Gedächtnisfehler, Planungsfehler und Regelverstöße brauchen unterschiedliche Abhilfe.
- 4
Gerechte Fehlerkultur: keine Schuldzuweisung für unbeabsichtigte Fehler, keine Duldung von Rücksichtslosigkeit.
- 5
Melde Beinaheunfälle; ISM-Abschnitt 9 verlangt Meldung und Analyse.
3Häufige Fehler
Falsch: Nach einem Unfall reicht es, die Person zu finden, die den Fehler gemacht hat.
Richtig: Suche auch nach latenten Bedingungen: Verfahren, Konstruktion, Besetzung und Druck, die den Fehler begünstigten.
Falsch: Gerechte Fehlerkultur bedeutet, dass niemand je zur Verantwortung gezogen wird.
Richtig: Lerne aus unbeabsichtigten Fehlern und prüfe, warum Regeln umgangen wurden. Rücksichtsloses Verhalten kann Disziplinarmaßnahmen rechtfertigen.
4Praxisfall & Prüfungstipps
Bei Ladungsarbeiten öffnet ein Mannschaftsmitglied das falsche Ballastventil. Die Beschriftungen waren verblasst, das Anlagenschaubild war veraltet, und er arbeitete am Ende eines 14-Stunden-Tages allein. Der Erste Offizier will ihn schriftlich abmahnen. Was rätst du?
Antwort zeigen
Kläre seine Absicht und den Ablauf, bevor du den Fehler einordnest oder über Disziplinarmaßnahmen entscheidest. Ein richtiges Vorhaben mit falscher Ausführung ist ein Ausführungsfehler; ein falsches Vorhaben ein Planungsfehler. Erfasse verblasste Beschriftungen, veraltetes Schaubild und Arbeitsbelastung als beitragende Bedingungen. Melde nach dem Verfahren für Beinaheunfälle oder Vorfälle. Berichtige Beschriftungen und Schaubild. Prüfe Belastung und Kontrollen vor der Fortsetzung.
Prüfungstipps
- Fehlerkette: zusammenhängende beitragende Ereignisse; eine Unterbrechung kann Schaden verhindern.
- Reasons Schweizer-Käse-Modell: aktive Fehler und latente Bedingungen.
- Fehlerarten: Ausführungsfehler, Gedächtnisfehler, Planungsfehler, Regelverstoß.
- Gerechte Fehlerkultur und Beinaheunfallmeldungen (ISM-Code, Abschnitt 9).
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