Abweichungen, Unfälle und Beinaheunfälle melden
1Die Lektion in einfachen Worten
Das SMS lernt nur aus Meldungen. Melde Abweichungen, Unfälle und Beinaheunfälle. Finde und behebe die Grundursache.
Was gemeldet werden muss
Das SMS muss Verfahren vorsehen, um Abweichungen, Unfälle und gefährliche Vorkommnisse dem Unternehmen zu melden. Gefährliche Vorkommnisse sind Ereignisse, die Schaden hätten verursachen können. Meldungen müssen untersucht und ausgewertet werden, damit Sicherheit und Verhütung von Umweltverschmutzung besser werden. Das Unternehmen legt Verfahren für Korrekturmaßnahmen fest, einschließlich Maßnahmen gegen eine Wiederholung.
Drei Feststellungen
Eine Beobachtung ist eine während eines Audits getroffene, durch objektive Nachweise gestützte Tatsachenfeststellung. Sie ist nicht automatisch eine Abweichung: Nachweise müssen zeigen, dass eine bestimmte Anforderung nicht erfüllt ist. Bei einer Abweichung (NC) liegen solche Nachweise vor. Eine schwerwiegende Abweichung ist eine ernste Gefahr, die sofortige Korrekturmaßnahmen verlangt, oder eine fehlende wirksame, systematische Umsetzung einer ISM-Anforderung. Die Behandlung bei externen Audits lernst du unter Schiffsverwaltung.
Beinaheunfälle
Ein Beinaheunfall ist eine Folge von Ereignissen oder Umständen, die Verletzungen, Verschmutzung oder Sachschäden hätte verursachen können. Dazu kam es nur deshalb nicht, weil die Kette zufällig unterbrochen wurde. Die IMO-Leitlinien zur Meldung von Beinaheunfällen, MSC-MEPC.7/Circ.7, fordern Unternehmen auf, solche Meldungen zu fördern. Sie bieten kostenlose Lernchancen. Beim nächsten Mal hilft bei denselben Ursachen vielleicht kein Glück.
Gerechte Fehlerkultur
Menschen melden nur, wenn sie dem System vertrauen. Eine gerechte Fehlerkultur bedeutet: Unbeabsichtigte Fehler werden nicht bestraft. Rücksichtsloses Handeln und bewusste Verstöße werden dagegen nicht geduldet. Meldungen sollten einfach sein, dürfen anonym erfolgen und sollten beantwortet werden. Rückmeldung ist entscheidend: Erkläre der Besatzung, was sich durch ihre Meldung geändert hat.
Grundursache und Korrekturmaßnahmen
Eine Korrekturmaßnahme beseitigt die Ursache einer eingetretenen Abweichung. Eine Vorbeugungsmaßnahme beseitigt die Ursache einer möglichen Abweichung. Frage mehrfach nach dem Warum, bis du die Grundursache findest, etwa ein unklares Verfahren, fehlendes Werkzeug oder Arbeitsbelastung. Bleibe nicht bei der Person stehen, die den Fehler gemacht hat. Vereinbare, wer bis wann handelt. Prüfe später, ob die Maßnahme gewirkt hat.
2Schritt für Schritt
Mit einem Beinaheunfall an Bord umgehen
- 1
Sichere die Situation und stoppe nötigenfalls die Arbeit.
Die Gefährdung, die beinahe Schaden verursacht hätte, kann weiterhin bestehen.
- 2
Informiere den zuständigen Offizier und das Unternehmen über das SMS. Halte erste Fakten fest.
Nicht erfasste Ereignisse lassen sich weder auswerten noch weitergeben.
- 3
Sammle Fakten: Zeit, Ort, Personen, Bedingungen und Fotos.
Erinnerungen verblassen schnell. Nachweise ermöglichen eine faire Auswertung.
- 4
Finde gemeinsam mit den Beteiligten die Grundursache.
Einer Person die Schuld zu geben, behebt selten ein unklares Verfahren oder einen Konstruktionsfehler.
- 5
Vereinbare Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen mit Zuständigen und Terminen.
Eine Maßnahme ohne Zuständigen und Frist wird selten umgesetzt.
- 6
Teile Ergebnisse und Rückmeldungen mit Besatzung und Unternehmen. Prüfe die Wirksamkeit der Maßnahmen.
So lernen andere Schiffe daraus, und du bestätigst, dass die Lösung wirkt.
3Wichtige Daten
- Leitlinien zu Beinaheunfällen
- MSC-MEPC.7/Circ.7 (IMO, 2008)
- Abweichung
- Objektiver Nachweis, dass eine bestimmte Anforderung nicht erfüllt ist
- Schwerwiegende Abweichung
- Ernste Gefahr mit sofortigem Handlungsbedarf oder fehlende systematische ISM-Umsetzung
- Beobachtung
- Bei einem SMS-Audit dokumentierte, durch Nachweise gestützte Tatsachenfeststellung
4Kernpunkte
- 1
Melde Abweichungen, Unfälle und gefährliche Vorkommnisse dem Unternehmen.
- 2
Bei einem Beinaheunfall wurde Schaden nur durch Zufall vermieden. Melde ihn.
- 3
Eine schwerwiegende Abweichung ist eine ernste Gefahr mit sofortigem Handlungsbedarf.
- 4
Gerechte Fehlerkultur: Unbeabsichtigte Fehler werden nicht bestraft; rücksichtsloses Handeln wird nicht geduldet.
- 5
Behebe die Grundursache und prüfe dann, ob die Maßnahme gewirkt hat.
5Häufige Fehler
Falsch: Niemand wurde verletzt. Also gibt es nichts zu melden.
Richtig: Keine Verletzung bedeutet nicht, dass kein Schaden entstanden ist. Melde auch Sachschäden und Verschmutzung. Ein Beinaheunfall hätte Schaden verursachen können, tat es aber nicht. Melde ihn, damit die Ursachen behoben werden.
Falsch: Die Korrekturmaßnahme besteht darin, die Person zu verwarnen, die den Fehler gemacht hat.
Richtig: Suche die Grundursache, etwa ein unklares Verfahren, fehlendes Werkzeug oder einen Konstruktionsfehler, und behebe sie.
6Praxisfall & Prüfungstipps
Beim Festmachen bricht eine Leine unter Last. Die zurückschnellende Leine trifft das Schanzkleid, die feste Bordwand über Deck, wo Sekunden zuvor ein Matrose stand. Niemand wird verletzt. Der Bootsmann will ein neues Auge einspleißen und weitermachen. Was tust du?
Antwort zeigen
Stoppe das Manöver und sichere die Manöverstation. Melde Leinenbruch und knapp vermiedene Verletzung über das SMS. Bewahre die gerissene Leine auf und dokumentiere die Fakten: Last, Leinenalter, Leinenführung und Standorte der Besatzung. Prüfe Leinenzustand, Führung und Standorte. Kläre dann, warum die Schutzmaßnahmen bei Kontrolle, Austausch oder Festmachplanung versagt haben. Vereinbare Maßnahmen, informiere das Unternehmen und unterweise alle Festmacherteams.
Prüfungstipps
- ISM-Abschnitt 9: Abweichungen, Unfälle und gefährliche Vorkommnisse melden und auswerten.
- Beobachtung, Abweichung und schwerwiegende Abweichung unterscheiden.
- Beinaheunfall: Schaden nur durch Zufall verhindert; MSC-MEPC.7/Circ.7.
- Korrekturmaßnahmen beseitigen die Ursache; Vorbeugungsmaßnahmen eine mögliche Ursache.
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