Segnalare non conformità, incidenti e mancati incidenti
1La lezione in parole semplici
L'SMS impara solo da ciò che viene segnalato. Segnala non conformità, incidenti e mancati incidenti, trova la causa di fondo ed eliminala.
Cosa segnalare
L'SMS deve prevedere procedure per segnalare alla società non conformità, incidenti ed eventi pericolosi. Gli eventi pericolosi sono fatti che avrebbero potuto causare danni. Le segnalazioni vanno indagate e analizzate per migliorare sicurezza e prevenzione dell'inquinamento. La società stabilisce procedure per attuare azioni correttive, comprese misure per evitare il ripetersi dell'evento.
Tre rilievi
Un'osservazione è una constatazione fatta durante un audit e sostenuta da prove oggettive. Non è automaticamente una non conformità: le prove devono mostrare che un requisito specificato non è rispettato. Una non conformità (NC) indica che queste prove esistono. Una non conformità maggiore è una grave minaccia che richiede un'azione correttiva immediata, oppure la mancata attuazione efficace e sistematica di un requisito ISM. La gestione negli audit esterni è trattata in Gestione della nave.
Mancati incidenti
Un mancato incidente è una sequenza di eventi o condizioni che avrebbe potuto causare una perdita, come lesioni, inquinamento o danni, evitata solo perché la catena si è interrotta per caso. Gli orientamenti IMO sulla segnalazione dei mancati incidenti, MSC-MEPC.7/Circ.7, chiedono alle società di incoraggiare queste segnalazioni. Sono lezioni gratuite: con le stesse cause, la prossima volta la fortuna potrebbe non bastare.
Cultura giusta
Le persone segnalano solo se si fidano del sistema. Una cultura giusta non punisce gli errori in buona fede, ma non tollera condotte temerarie o violazioni deliberate. Le segnalazioni devono essere semplici da fare, possono essere anonime e devono ricevere risposta. Il riscontro è essenziale: spiega all'equipaggio cosa è cambiato grazie alla segnalazione.
Causa di fondo e azione correttiva
L'azione correttiva elimina la causa di una NC già avvenuta. L'azione preventiva elimina la causa di una possibile NC. Chiedi più volte perché, fino a trovare la causa di fondo: per esempio una procedura poco chiara, un attrezzo mancante o il carico di lavoro, senza fermarti a chi ha sbagliato. Concorda chi interviene ed entro quando, poi verifica che la soluzione abbia funzionato.
2Passo dopo passo
Gestire un mancato incidente a bordo
- 1
Metti in sicurezza la situazione e interrompi il lavoro se serve.
Il pericolo che ha quasi causato un danno potrebbe essere ancora presente.
- 2
Avvisa l'ufficiale responsabile e la società tramite l'SMS; registra i primi fatti.
Gli eventi non registrati non possono essere analizzati né condivisi.
- 3
Raccogli i fatti: ora, luogo, persone, condizioni, foto.
I ricordi svaniscono presto; le prove sostengono un'analisi equa.
- 4
Trova la causa di fondo insieme alle persone coinvolte.
Incolpare una persona raramente risolve una procedura o una progettazione poco chiara.
- 5
Concorda azioni correttive e preventive, responsabili e scadenze.
Un'azione senza responsabile e scadenza viene raramente eseguita.
- 6
Condividi risultati e riscontri con equipaggio e società; verifica l'efficacia delle azioni.
Le altre navi imparano dall'evento e tu confermi che la soluzione funziona.
3Dati chiave
- Orientamenti sui mancati incidenti
- MSC-MEPC.7/Circ.7 (IMO, 2008)
- Non conformità
- Prove oggettive che un requisito specificato non è rispettato
- NC maggiore
- Grave minaccia che richiede azione immediata, o ISM non applicato sistematicamente
- Osservazione
- Constatazione sostenuta da prove, registrata durante un audit SMS
4Punti chiave
- 1
Segnala alla società non conformità, incidenti ed eventi pericolosi.
- 2
Un mancato incidente è una perdita evitata solo per caso: segnalalo.
- 3
Una NC maggiore è una grave minaccia che richiede azione immediata.
- 4
Cultura giusta: gli errori in buona fede non sono puniti; le condotte temerarie non sono tollerate.
- 5
Elimina la causa di fondo, poi verifica che l'azione abbia funzionato.
5Errori frequenti
Errore: Nessuno si è fatto male, quindi non c'è nulla da segnalare.
Corretto: L'assenza di lesioni non esclude altre perdite. Segnala anche danni o inquinamento. Un mancato incidente poteva causare danni ma non li ha causati: segnalalo per affrontarne le cause.
Errore: L'azione correttiva consiste nel richiamare chi ha sbagliato.
Corretto: Cerca la causa di fondo, come una procedura poco chiara, un attrezzo mancante o un difetto di progettazione, e correggila.
6Caso pratico e chiavi d'esame
Durante l'ormeggio, un cavo sotto carico si spezza. Il colpo di frusta, cioè il ritorno violento del cavo, colpisce l'impavesata dove pochi secondi prima si trovava un marinaio qualificato. Nessuno si ferisce. Il nostromo dice di impiombare una nuova gassa e proseguire. Cosa fai?
Mostra la risposta
Ferma l'operazione e metti in sicurezza il posto di manovra. Segnala tramite l'SMS la rottura del cavo e l'infortunio sfiorato. Conserva il cavo rotto e registra i fatti: carico, età del cavo, percorso e posizioni dell'equipaggio. Controlla condizioni e percorsi dei cavi e posizioni delle persone. Stabilisci poi perché le misure di ispezione, sostituzione o pianificazione dell'ormeggio non hanno funzionato. Concorda le azioni, informa la società e istruisci tutte le squadre d'ormeggio.
Chiavi d'esame
- Sezione 9 ISM: segnalare e analizzare non conformità, incidenti ed eventi pericolosi.
- Definizioni di osservazione, non conformità e non conformità maggiore.
- Mancato incidente: perdita evitata solo per caso; MSC-MEPC.7/Circ.7.
- L'azione correttiva elimina la causa; quella preventiva elimina una causa potenziale.
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