Comunicar não conformidades, acidentes e quase acidentes
1A lição em palavras simples
O SGS só aprende com o que é comunicado. Comunica não conformidades, acidentes e quase acidentes, identifica a causa de raiz e corrige-a.
O que comunicar
O SGS deve ter procedimentos para comunicar à companhia não conformidades, acidentes e ocorrências perigosas. Ocorrências perigosas são eventos que poderiam ter causado danos. Os relatos devem ser investigados e analisados para melhorar a segurança e a prevenção da poluição. A companhia define procedimentos para aplicar ações corretivas, incluindo medidas para evitar a repetição.
Três constatações
Uma observação é uma declaração factual feita numa auditoria e sustentada por provas objetivas. Não é automaticamente uma não conformidade: as provas devem mostrar o incumprimento de um requisito especificado. Uma não conformidade (NC) significa que essas provas existem. Uma não conformidade grave é uma ameaça séria que exige ação corretiva imediata, ou a falta de aplicação efetiva e sistemática de um requisito ISM. O tratamento em auditorias externas é abordado em Gestão comercial do navio.
Quase acidentes
Um quase acidente é uma sequência de eventos ou condições que poderia ter causado uma perda, como lesões, poluição ou danos, mas não causou, apenas porque o acaso interrompeu a cadeia. As orientações da OMI sobre comunicação de quase acidentes, MSC-MEPC.7/Circ.7, pedem às companhias que incentivem estes relatos. São lições sem custo: da próxima vez, a sorte pode não travar as mesmas causas.
Cultura justa
As pessoas só comunicam se confiarem no sistema. Uma cultura justa não pune erros honestos, mas não tolera atos imprudentes nem violações deliberadas. Os relatos devem ser fáceis de apresentar, podem ser anónimos e devem receber resposta. Dar retorno é essencial: diz à tripulação o que mudou graças ao seu relato.
Causa de raiz e ação corretiva
A ação corretiva elimina a causa de uma NC que ocorreu. A ação preventiva elimina a causa de uma possível NC. Pergunta porquê várias vezes até chegares à causa de raiz, como um procedimento pouco claro, uma ferramenta em falta ou a carga de trabalho, sem te ficares pela pessoa que errou. Acorda quem atua e até quando, e verifica depois se a correção resultou.
2Passo a passo
Tratar um quase acidente a bordo
- 1
Torna a situação segura e interrompe o trabalho se necessário.
O perigo que quase causou danos pode continuar presente.
- 2
Informa o oficial responsável e a companhia através do SGS; regista os factos iniciais.
Eventos não registados não podem ser analisados nem partilhados.
- 3
Recolhe factos: hora, local, pessoas, condições e fotografias.
As memórias perdem-se depressa; as provas sustentam uma análise justa.
- 4
Identifica a causa de raiz com as pessoas envolvidas.
Culpar uma pessoa raramente corrige um procedimento ou uma conceção pouco claros.
- 5
Acorda ações corretivas e preventivas, com responsáveis e datas.
Uma ação sem responsável e prazo raramente é executada.
- 6
Partilha conclusões e resultados com a tripulação e a companhia; verifica a eficácia das ações.
Outros navios aprendem e tu confirmas que a correção funciona.
3Dados-chave
- Orientações sobre quase acidentes
- MSC-MEPC.7/Circ.7 (OMI, 2008)
- Não conformidade
- Provas objetivas de incumprimento de um requisito especificado
- NC grave
- Ameaça séria que exige ação imediata, ou ISM sem aplicação sistemática
- Observação
- Declaração factual sustentada por provas, registada numa auditoria ao SGS
4Pontos-chave
- 1
Comunica à companhia não conformidades, acidentes e ocorrências perigosas.
- 2
Num quase acidente, só o acaso evitou uma perda; comunica-o.
- 3
Uma NC grave é uma ameaça séria que exige ação imediata.
- 4
Cultura justa: erros honestos não são punidos; atos imprudentes não são tolerados.
- 5
Corrige a causa de raiz e verifica depois se a ação resultou.
5Erros frequentes
Erro: Ninguém se magoou, por isso não há nada a comunicar.
Correto: A ausência de lesões não significa ausência de perdas. Comunica também danos ou poluição. Um quase acidente poderia ter causado danos, mas não causou; comunica-o para tratar as causas.
Erro: A ação corretiva é advertir quem cometeu o erro.
Correto: Procura a causa de raiz, como um procedimento pouco claro, uma ferramenta em falta ou uma falha de conceção, e corrige-a.
6Caso prático e chaves de exame
Durante a amarração, um cabo rompe sob tensão. O chicoteamento, o recuo violento do cabo, atinge a borda onde um marinheiro estava segundos antes. Ninguém se magoa. O contramestre diz para fazer uma nova mão no cabo e continuar. O que fazes?
Ver a resposta
Interrompe a operação e torna o posto seguro. Comunica a rotura do cabo e a lesão evitada por pouco através do SGS. Guarda o cabo partido e regista os factos: carga, idade do cabo, encaminhamento e posições da tripulação. Verifica o estado do cabo, os encaminhamentos e as posições da tripulação. Apura porque falharam as medidas de inspeção, substituição ou planeamento da amarração. Acorda ações, informa a companhia e esclarece todas as equipas de amarração.
Chaves de exame
- Secção 9 do ISM: comunicar e analisar não conformidades, acidentes e ocorrências perigosas.
- Definições de observação, não conformidade e não conformidade grave.
- Quase acidente: perda evitada apenas por acaso; MSC-MEPC.7/Circ.7.
- A ação corretiva elimina a causa; a preventiva elimina uma causa potencial.
Termina esta unidade
Quando a tiveres lido, responde a três perguntas. Acerta as três para concluir a unidade; só abrir a página não conta.
As minhas notas desta unidade
Sem notas