Signaler les défauts de conformité, accidents et quasi-accidents
1La leçon en mots simples
Le SGS ne tire des leçons que des faits signalés. Signalez défauts de conformité, accidents et quasi-accidents, puis trouvez et corrigez la cause profonde.
Que faut-il signaler ?
Le SGS doit prévoir des procédures pour signaler à la compagnie les défauts de conformité, les accidents et les événements dangereux. Ces derniers auraient pu causer un dommage. Les signalements doivent être étudiés et analysés pour améliorer la sécurité et la prévention de la pollution. La compagnie prévoit des procédures d'action corrective, dont des mesures empêchant la répétition de l'événement.
Trois constats
Une observation est un constat établi durant un audit et étayé par des preuves objectives. Ce n'est pas automatiquement un défaut de conformité : les preuves doivent montrer qu'une exigence définie n'est pas respectée. Un défaut de conformité (NC) signifie que ces preuves existent. Un défaut de conformité majeur est une menace grave exigeant une action corrective immédiate, ou l'absence d'application efficace et systématique d'une exigence ISM. Le traitement en audit externe figure dans Gestion du navire.
Les quasi-accidents
Un quasi-accident est une suite d'événements ou de conditions qui aurait pu causer une perte, comme une blessure, une pollution ou un dommage, évitée uniquement parce que le hasard a rompu la chaîne. Les Directives de l'OMI concernant la notification des quasi-accidents, MSC-MEPC.7/Circ.7, demandent aux compagnies d'encourager ces signalements. Ce sont des leçons gratuites : la prochaine fois, la chance pourrait ne pas interrompre les mêmes causes.
La culture juste
Les personnes ne signalent les faits que si elles ont confiance dans le système. Une culture juste ne punit pas les erreurs de bonne foi, mais ne tolère ni les actes téméraires ni les violations délibérées. Le signalement doit être simple, peut être anonyme et doit recevoir une réponse. Le retour d'information est essentiel : dites à l'équipage ce qui a changé grâce à son signalement.
Cause profonde et action corrective
Une action corrective élimine la cause d'un défaut de conformité survenu. Une action préventive élimine la cause d'un défaut potentiel. Demandez plusieurs fois pourquoi, jusqu'à trouver la cause profonde : procédure peu claire, outil manquant ou charge de travail. Ne vous arrêtez pas à la personne qui a commis l'erreur. Convenez des responsables et délais, puis vérifiez que la correction a fonctionné.
2Pas à pas
Traiter un quasi-accident à bord
- 1
Sécurisez la situation et arrêtez le travail si nécessaire.
Le danger qui a failli causer un dommage peut être encore présent.
- 2
Prévenez l'officier responsable et la compagnie par le SGS ; consignez les premiers faits.
Un événement non consigné ne peut être analysé ni partagé.
- 3
Recueillez les faits : heure, lieu, personnes, conditions, photos.
Les souvenirs s'effacent vite ; les preuves permettent une analyse équitable.
- 4
Cherchez la cause profonde avec les personnes concernées.
Accuser une personne corrige rarement une procédure ou une conception peu claire.
- 5
Convenez d'actions correctives et préventives, avec responsables et dates.
Une action sans responsable ni échéance est rarement réalisée.
- 6
Partagez constats et retours avec l'équipage et la compagnie ; vérifiez l'efficacité des actions.
Les autres navires en tirent des leçons et vous confirmez l'efficacité de la correction.
3Données clés
- Directives quasi-accidents
- MSC-MEPC.7/Circ.7 (OMI, 2008)
- Défaut de conformité
- Preuve objective qu'une exigence définie n'est pas respectée
- Défaut majeur
- Menace grave exigeant une action immédiate, ou ISM non appliqué systématiquement
- Observation
- Constat étayé par des preuves, consigné lors d'un audit du SGS
4Points clés
- 1
Signalez à la compagnie les défauts de conformité, accidents et événements dangereux.
- 2
Un quasi-accident est une perte évitée uniquement par chance. Signalez-le.
- 3
Un défaut majeur est une menace grave exigeant une action immédiate.
- 4
Culture juste : les erreurs de bonne foi ne sont pas punies ; les actes téméraires ne sont pas tolérés.
- 5
Corrigez la cause profonde, puis vérifiez l'efficacité de l'action.
5Erreurs fréquentes
Erreur: Personne n'a été blessé, donc il n'y a rien à signaler.
Correct: L'absence de blessure ne signifie pas l'absence de perte. Signalez aussi les dommages ou pollutions. Un quasi-accident aurait pu causer un dommage, mais ne l'a pas fait. Signalez-le pour traiter ses causes.
Erreur: L'action corrective consiste à avertir la personne qui a commis l'erreur.
Correct: Cherchez la cause profonde, comme une procédure peu claire, un outil manquant ou un défaut de conception, et corrigez-la.
6Cas pratique et clés d'examen
Pendant l'amarrage, une amarre se rompt sous tension. Son retour fouette le pavois où se tenait un matelot qualifié quelques secondes auparavant. Personne n'est blessé. Le maître d'équipage propose de refaire un œil par épissure et de poursuivre. Que faites-vous ?
Voir la réponse
Arrêtez l'opération et sécurisez le poste. Signalez par le SGS la rupture de l'amarre et la blessure évitée de justesse. Conservez l'amarre rompue et notez les faits : charge, âge de l'amarre, cheminement et positions de l'équipage. Vérifiez l'état de l'amarre, les cheminements et les positions. Déterminez pourquoi les protections liées à l'inspection, au remplacement ou à la préparation de l'amarrage ont échoué. Convenez d'actions, informez la compagnie et faites un point avec toutes les équipes d'amarrage.
Clés d'examen
- Section 9 du code ISM : signaler et analyser défauts de conformité, accidents et événements dangereux.
- Définitions : observation, défaut de conformité et défaut de conformité majeur.
- Quasi-accident : perte évitée uniquement par chance ; MSC-MEPC.7/Circ.7.
- L'action corrective élimine la cause ; l'action préventive élimine une cause potentielle.
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